sábado, 25 de febrero de 2012

CUOTAS DE RECUPERACION

Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las  personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

a)      Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.

b)      La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

c)      La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.

d)      Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.

e)       La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.

f)       El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.




CUOTAS DE RECUPERACIÓN
Pacientes vinculados o eventos NO POS-S
NIVEL
PORCENTAJE
TOPE EVENTO O AÑO
I
5 %
$ 566.700
II
10 %
$ 1.133.400
III
30 %
$ 1.700.100

CUOTAS MODERADORAS COPAGOS

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

1.         REFERENTE: SALARIO MINIMO


2011
2012
INCREMENTO
SMLMV (1)
$ 535.600
$ 566.700
5,81%
SMLDV (2)
$ 17.853
$ 18.890
5,81%
(1)   Salario Mínimo Legal Mensual Vigente – Decreto 4919 de 2011
(2)   Salario Mínimo Legal Diario Vigente
       
2.         RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

2.1.      Valor de la Cuota Moderadora 2012


RANGO DE IBC EN SMLMV (1)
CUOTA EN % DEL SMLDV (2)
VALOR CUOTA MODERADORA 2011
VALOR CUOTA MODERADORA 2012
INCREMENTO 2012/2011
MENOR A 2 SMLMV
11,70%
$ 2.100
$ 2.200
4,76%
ENTRE 2 Y 5 SMLMV
46,10%
$ 8.300
$ 8.700
4,82%
MAYOR A 5 SMLMV
121,50%
$ 21.700
$ 23.000
5,99%

(1)     Salario Mínimo Legal Mensual Vigente
(2)     Salario Mínimo Legal Diario Vigente

2.2.      Valor de los Copagos 2012


RANGO DE IBC EN SMLMV (1)
COPAGO EN % DEL VALOR DEL SERVICIO
VALOR MAXIMO POR EVENTO (2)
VALOR MAXIMO POR AÑO (3)
INCREMENTO 2012/2011
MENOR A 2 SMLMV
11,50%
$ 162.643
$ 325.853
5,81%
ENTRE 2 Y 5 SMLMV
17,30%
$ 651.705
$ 1.303.410
5,81%
MAYOR A 5 SMLMV
23,00%
$ 1.303.410
$ 2.606.820
5,81%

(1)    Salario Mínimo Legal Mensual Vigente
(2)    Evento o servicio, por ejemplo una cirugía o una hospitalización con atención no quirúrgica
(3)    Año calendario, agregado de copagos del 1° de Enero al 31 de Diciembre de cada anualidad 

LOS COPAGOS DEBEN SER APLICADOS A TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR EL POS, CON EXCEPCIÓN DE:
1.    Servicios de promoción y prevención
2.    Programas de control de atención materno infantil
3.    Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
4.    A enfermedades catastróficas o de alto costo
5.    La atención de urgencias
6.    Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras

NOTA:  Para las personas con discapacidad mental se deberá dar aplicación a lo establecido en el artículo 12 de la Ley 1306 de 2009.

3.         RÉGIMEN SUBSIDIADO

3.1.      Cuota Moderadora 2012

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.

3.2.      Valor de los Copagos 2012

TOPES
COPAGO EN % DEL SERVICIO
VALOR MAXIMO COPAGO 2012
INCREMENTO 2012/2011
VALOR MÁXIMO POR EVENTO
10%
$ 283.350
5,81%
VALOR MÁXIMO POR AÑO

$ 566.700
5,81%




LA ATENCIÓN CON CUALQUIER SERVICIO, ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN INCLUIDO EN EL POS-S SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA LAS SIGUIENTES POBLACIONES:
1.     Niños durante el primer año de vida
2.     Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)
3.     Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:
ü  Población infantil abandonada mayor de un año
ü  Población indigente
ü  Población en condiciones de desplazamiento forzado
ü  Población indígena
ü  Población desmovilizada (ver numeral 4)
ü  Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social
ü  Población rural migratoria
ü  Población ROM
4.     El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.


LA ATENCIÓN SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA CUALQUIER POBLACIÓN DE CUALQUIER EDAD Y CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA, EN LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
1.     Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones
2.     Servicios de promoción y prevención
3.     Programas de control en atención materno infantil
4.     Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
5.     Enfermedades catastróficas o de alto costo
6.     La atención de urgencias
7.     La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de urgencia.
8.     Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías

4.         CALCULO DE LOS COPAGOS 2012

Para efectuar el cálculo del respectivo copago, siga los siguientes pasos:

1.    Exija y revise el valor total de la cuenta

2.    Al valor total facturado (después de ajustes si éstos son necesarios) aplíquele el porcentaje por servicio que le corresponda, según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece con la siguiente fórmula, VALOR$ x PORCENTAJE:

RÉGIMEN
PORCENTAJE
FORMULA
CONTRIBUTIVO MENOR A 2 SMLMV
11,50%
VALOR$ x 0,115
CONTRIBUTIVO ENTRE 2 Y 5 SMLMV
17,30%
VALOR$ x 0,173
CONTRIBUTIVO MAYOR A 5 SMLMV
23,00%
VALOR$ x 0,23
SUBSIDIADO
10,00%
VALOR$ x 0,10

3.    Verifique que el resultado no sea más alto que el valor máximo establecido por evento según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por ese valor máximo y si es menor al tope, pagará ese menor valor.

4.    Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor al valor máximo establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por un valor que sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MAXIMO AÑO – COPAGOS ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le corresponda según el numeral 3.